O diagnostyce i leczeniu zapalenia płuc – wywiad z z prof. dr. hab. n. med. Wojciechem Naumnikiem

12 listopada obchodzimy Światowy Dzień Zapalenia Płuc. Z tej okazji o diagnostyce, leczeniu i często popełnianych błędach w prowadzeniu pacjenta rozmawiamy z prof. dr. hab. n. med. Wojciechem Naumnikiem, kierownikiem I Kliniki Chorób Płuc, Raka Płuc i Chorób Wewnętrznych Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku.

PTChP: Jakie są najczęstsze czynniki etiologiczne zapalenie płuc?

Prof. Wojciech Naumnik: Najczęstszymi patogenami wywołującymi pozaszpitalne zapalenia płuc są takie bakterie jak: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae i Moraxella catarrhalis. Musimy pamiętać, że zwłaszcza u osób młodszych, przyczyną zapalenia płuc są także drobnoustroje atypowe: Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae i Legionella pneumophila. Częstymi patogenami (w 30-50% przypadkach) mogą być również wirusy, m.in. SARS-CoV-2 i inne koronawirusy. Do dolnych dróg oddechowych drobnoustroje najczęściej dostają się przez mikroaspirację treści z górnych dróg oddechowych. U osób starszych nierzadko dochodzi do mikroaspiracji treści pokarmowej z jamy ustnej, co także prowadzi do zapalenia płuc Ustalenie czynnika etiologicznego warunkuje objawy kliniczne i leczenie.

PTChP: Jaki jest obraz kliniczny i naturalny przebieg zapalenia płuc?

W.N.: Najczęściej obserwuje się następujące objawy podmiotowe zapalenia płuc: kaszel, gorączka, duszność, ból opłucnowy i ogólne osłabienie. W niektórych przypadkach może wystąpić krwioplucie. Objawy ogólnoustrojowe, takie jak poty, dreszcze, bóle mięśniowe, oraz gorączka przekraczająca 38°C, są charakterystyczne, szczególnie przy infekcjach wywołanych przez typową florę bakteryjną.

W badaniu przedmiotowym często stwierdza się trzeszczenia nad zajętymi segmentami płuc. Diagnozę należy potwierdzić badaniem radiologicznym klatki piersiowej, które może uwidocznić zacienienia miąższowe. U pacjentów z rozległymi zmianami zapalnymi w płucach, obserwuje się nasilenie objawów takich jak duszność, tachykardia i tachypnoe. W przypadkach obecności płynu w jamie opłucnowej stwierdza się stłumienie odgłosu opukowego, osłabienie drżenia piersiowego oraz ściszenie szmerów oskrzelowych.

Obraz kliniczny zapalenia płuc jest zróżnicowany i zależy od wielu czynników, w tym od wieku pacjenta, współistniejących chorób oraz czynnika etiologicznego. Na przykład zapalenie płuc wywołane przez Staphylococcus aureus lub Legionella pneumophila często przebiega ciężej niż infekcje pneumokokowe. Ważne jest, aby rozpoznanie było szybkie i oparte na dokładnej ocenie klinicznej oraz badaniach dodatkowych, co umożliwia odpowiednie i skuteczne leczenie.

PTChP: Jakie są charakterystyczne zmiany w obrazie RTG?

W.N.: Charakterystyczne zmiany w obrazie radiologicznym klatki piersiowej, obserwowane podczas zapalenia płuc, to przede wszystkim nacieki zapalne. Nacieki te manifestują się jako obszary zwiększonego zagęszczenia tkanki płucnej, które nie są spowodowane innymi stanami, takimi jak obrzęk płuc czy zawał płuca. W procesie diagnostycznym kluczowe jest, o ile to możliwe, porównanie obecnego obrazu RTG z poprzednimi zdjęciami pacjenta. W sytuacjach, kiedy brakuje możliwości potwierdzenia mikrobiologicznego, rozmieszczenie i charakter zmian w obrazie RTG mogą pomóc przybliżyć rozpoznanie i przypuszczalną etiologię choroby. Warto zauważyć, że chociaż brytyjskie wytyczne dopuszczały możliwość postawienia diagnozy zapalenia płuc bez potwierdzenia radiologicznego, w Polsce nadal wymagane jest potwierdzenie diagnozy za pomocą zdjęcia RTG klatki piersiowej.

PTChP: Jakie jest miejsce tomografii komputerowej i badania USG w postępowaniu diagnostycznym?

W.N.: Badanie RTG klatki piersiowej często wystarcza do postawienia diagnozy zapalenia płuc. Jednakże, w przypadkach wymagających dokładniejszej analizy i różnicowania, zalecana jest tomografia komputerowa (TK). TK pozwala na szczegółowe zobrazowanie miąższu płucnego, ale nie powinna być stosowana jako rutynowe badanie diagnostyczne u każdego chorego ze względu na wyższą ekspozycję na promieniowanie.

Natomiast ultrasonografia (USG) klatki piersiowej może być pomocna w wykrywaniu nacieków w miąższu płucnym. Ujemny wynik badania USG nie wyklucza zapalenia płuc (czułość do 90%, swoistość 70-90%). USG jest szczególnie wartościowe u dzieci, u których preferuje się minimalizację ekspozycji na promieniowanie radiologiczne. Badanie to jest mniej inwazyjne i może być stosowane w diagnostyce płuc u najmłodszych pacjentów.

PTChP: Jakie inne badania są przydatne w diagnostyce zapalenia płuc?

W.N.: W diagnostyce zapalenia płuc oprócz badań obrazowych kluczowe są badania laboratoryjne. Przede wszystkim wykonujemy morfologię krwi obwodowej oraz oznaczamy stężenie CRP i PCT (prokalcytonina). Leukocytoza z przewagą granulocytów obojętnochłonnych wskazuje na bakteryjne tło infekcji. U pacjentów ambulatoryjnych korzystamy z pulsoksymetrii, natomiast w warunkach szpitalnych wykonujemy gazometrię krwi tętniczej, aby rozpoznać ewentualną niewydolność oddechową. W przypadku ciężkiego zapalenia płuc ważne jest przeprowadzenie posiewów plwociny, krwi oraz innych materiałów z dolnych dróg oddechowych, takich jak popłuczyny oskrzelowe czy płyn z płukania oskrzelowo-pęcherzykowego. Coraz częściej stosujemy zestawy diagnostyczne multipleks PCR, które umożliwiają szybkie wykrycie wielu patogenów jednocześnie, co pozwala na precyzyjne dobranie antybiotykoterapii. Jeśli u pacjenta stwierdzamy obecność płynu w jamie opłucnowej, rozważamy torakocentezę w celu zróżnicowania między płynem przesiękowym a wysiękowym oraz uzyskania materiału do badań mikrobiologicznych. Bronchoskopia jest pomocna w pobraniu próbek z dolnych dróg oddechowych, zwłaszcza gdy standardowe metody diagnostyczne nie przynoszą rozstrzygnięcia.

W sytuacji, gdy wstępne leczenie empiryczne jest nieskuteczne, konieczne jest rozszerzenie diagnostyki w celu identyfikacji konkretnego czynnika etiologicznego i dostosowania terapii do potrzeb pacjenta. W pewnych przypadkach wykonujemy również testy na obecność antygenów bakterii w moczu, na przykład Legionella pneumophila czy Streptococcus pneumoniae, co umożliwia szybką identyfikację patogenu. To jest szczególnie ważne u pacjentów z ciężkim przebiegiem choroby.

Podsumowując, korzystamy z różnorodnych badań laboratoryjnych, obrazowych i mikrobiologicznych, aby dokładnie zdiagnozować zapalenie płuc i dostosować leczenie do indywidualnych potrzeb pacjenta. Ważne jest też monitorowanie skuteczności terapii i, w razie potrzeby, modyfikacja postępowania diagnostycznego i terapeutycznego.

PTChP: Jakie jednostki chorobowe powinny zostać uwzględnione w diagnostyce różnicowej?

W.N.: W diagnostyce różnicowej zapalenia płuc musimy rozważyć zarówno choroby zakaźne, jak i niezakaźne, które mogą dawać podobne objawy. Z chorób zakaźnych warto pomyśleć o wirusach, takich jak grypa czy SARS-CoV-2, a także o ostrym zapaleniu oskrzeli czy infekcjach górnych i dolnych dróg oddechowych. Często spotykamy pacjentów z zaostrzeniem astmy, POChP czy rozstrzeniami oskrzeli, które mogą być mylone z zapaleniem płuc. Dlatego tak ważne jest wykonanie badania radiologicznego, aby dokładnie odróżnić te jednostki chorobowe. Jeśli chodzi o choroby niezakaźne, powinniśmy uwzględnić ostrą niewydolność lewokomorową czy zaostrzenie przewlekłej niewydolności serca, ponieważ mogą one manifestować się podobnymi objawami ze strony układu oddechowego. Nie możemy też zapominać o zatorowości płucnej czy zespole ostrej niewydolności oddechowej (ARDS). Szczególnie u osób starszych warto wziąć pod uwagę możliwość zachłystowego zapalenia płuc wynikającego z aspiracji treści pokarmowej. Musimy również wykluczyć choroby śródmiąższowe płuc, takie jak zapalenie płuc z nadwrażliwości, kryptogenne organizujące się zapalenie płuc, eozynofilowe czy ostre śródmiąższowe zapalenie płuc. Ważne jest też uwzględnienie zmian śródmiąższowych płuc w przebiegu układowych chorób tkanki łącznej. Nie bez znaczenia są leki i terapie, które pacjent przyjmował obecnie lub w przeszłości, gdyż mogą one prowadzić do uszkodzenia płuc, zarówno polekowego, jak i popromiennego. Wreszcie, należy pamiętać o możliwości choroby nowotworowej. U pacjentów z rakiem płuca często obserwujemy nawracające zapalenia płuc. Dawniej mówiło się o „przewlekłym zapaleniu płuc”, ale dziś wiemy, że takie pojęcie nie istnieje i zwykle kryje się pod nim proces nowotworowy.

Podsumowując, szeroka i dokładna diagnostyka różnicowa jest kluczowa, aby właściwie zidentyfikować przyczynę objawów i zastosować odpowiednie leczenie.

PTChP: Jak zróżnicować bakteryjne zapalenie płuc od wirusowego?

W.N.:  Aby odróżnić bakteryjne zapalenie płuc od wirusowego, kluczowe jest uwzględnienie objawów klinicznych oraz wyników badań laboratoryjnych i obrazowych. W infekcjach bakteryjnych pacjenci często gorączkują, odkrztuszają żółtą, zieloną lub białą plwocinę, a stężenie CRP jest znacznie podwyższone, często powyżej 100 mg/l. W morfologii krwi obserwujemy leukocytozę z przewagą neutrofili. Dodatkowo, podwyższone stężenie PCT jest silnym wskaźnikiem infekcji bakteryjnej, podczas gdy w infekcjach wirusowych jej poziom pozostaje zwykle w normie. W przypadku wirusowego zapalenia płuc pacjenci mają zazwyczaj suchy, męczący kaszel, a wysoka gorączka powyżej 39°C pojawia się nagle. W morfologii krwi może występować leukopenia. Stężenie CRP jest zazwyczaj niższe, poniżej 20 mg/l, co przemawia przeciwko bakteryjnej etiologii. Testy PCR oraz kasetkowe mogą pomóc w identyfikacji konkretnego wirusa. W warunkach ambulatoryjnych warto wykonać morfologię krwi z oznaczeniem CRP i prokalcytoniny oraz zdjęcie rentgenowskie klatki piersiowej. Jeśli wyniki są niejednoznaczne, tomografia komputerowa może dostarczyć bardziej szczegółowych informacji. Należy pamiętać, że u 50-60% pacjentów z początkową infekcją wirusową może dojść do nadkażenia bakteryjnego. Pacjenci często zgłaszają, że po ustąpieniu objawów takich jak nieżyt nosa i gorączka, nagle pojawia się nasilający się kaszel i pogorszenie stanu ogólnego. W takich przypadkach podejrzewamy nadkażenie bakteryjne, często wywołane florą atypową. Podsumowując, różnicowanie między bakteryjnym a wirusowym zapaleniem płuc opiera się na: objawach klinicznych (charakter kaszlu, obecność i kolor plwociny, wysokość i nagłość wystąpienia gorączki); wynikach badań laboratoryjnych (CRP, PCT, leukocytoza lub leukopenia); badaniach obrazowych (RTG), ewentualnie tomografia komputerowa w przypadku wątpliwości; badaniach mikrobiologicznych (testy kasetkowe, PCR). Dokładna diagnostyka pozwala na wdrożenie odpowiedniego leczenia i unikanie niepotrzebnego stosowania antybiotyków w przypadku infekcji wirusowych.

PTChP: Jakie są schematy postępowania w zapaleniu płuc?

W.N.: Postępowanie w zapaleniu płuc zależy od tego, czy pacjent jest leczony ambulatoryjnie czy w szpitalu. U pacjentów leczonych w domu podstawą terapii jest zazwyczaj amoksycylina. Jeśli pacjent ma czynniki ryzyka, takie jak choroby współistniejące, zalecamy amoksycylinę z kwasem klawulanowym. To ważne, ponieważ może być narażony na bakterie oporne na standardowe leczenie. W przypadku młodych pacjentów z suchym kaszlem i bez wysokiej gorączki rozważamy zastosowanie makrolidu, gdy podejrzewamy infekcję bakteriami atypowymi. Pacjentów z ciężkim zapaleniem płuc kierujemy do szpitala. Tam najczęściej podajemy beta-laktam (np. amoksycylinę z kwasem klawulanowym lub cefalosporynę) w połączeniu z makrolidem. Badania wykazały, że takie skojarzenie zmniejsza ryzyko niewydolności oddechowej czy konieczność intubacji. Stosuje się również fluorochinolony, ale preferujemy połączenie beta-laktamu z makrolidem. Antybiotykoterapię modyfikujemy po identyfikacji czynnika sprawczego. W okresie zwiększonej aktywności wirusów, takich jak grypa, pamiętamy o możliwości zastosowania leków przeciwwirusowych, na przykład oseltamiwiru. Podczas leczenia ważne jest, aby pacjent był odpowiednio nawodniony i odżywiony. Monitorujemy jego temperaturę, częstość oddechów i inne parametry życiowe. W razie potrzeby włączamy dodatkowe leki wspomagające funkcje poszczególnych narządów. Warto pamiętać, że jeżeli pacjent ma wskazania do tlenoterapii, warto jest zastosować tlenoterpię wysokoprzepływową, tak dobrze nam znaną z okresu pandemii.

W praktyce ambulatoryjnej często korzystamy ze skali CRB-65, która pomaga ocenić ciężkość zapalenia płuc i zdecydować, czy pacjent wymaga hospitalizacji. Skala uwzględnia: C (confusion) – splątanie, R (respiratory rate) – częstość oddechów ≥30/min, B (blood pressure) – ciśnienie tętnicze skurczowe <90 mm Hg lub rozkurczowe ≤60 mm Hg, 65 – wiek ≥65 lat.

Jeśli mamy wątpliwości co do stanu pacjenta, zalecamy kontrolną wizytę po 48 godzinach. Pacjent powinien też zgłosić się wcześniej, jeśli pojawią się niepokojące objawy, takie jak nasilona duszność czy uporczywy kaszel.

PTChP: Jakie Pan obserwuje najczęstsze błędy w prowadzeniu pacjenta z zapaleniem płuc i z czego wynikają niepowodzenia terapeutyczne?

W.N.: Najczęstsze błędy w leczeniu zapalenia płuc wynikają z niewłaściwego doboru antybiotykoterapii. Często spotykam pacjentów z objawami infekcji atypowej układu oddechowego, którym przepisano pochodne penicyliny. Wiemy, że takie antybiotyki są nieskuteczne wobec patogenów atypowych, takich jak Mycoplasma pneumoniae czy Chlamydophila pneumoniae. Pacjent wciąż cierpi na suchy, napadowy kaszel, który w skrajnych przypadkach może prowadzić nawet do pęknięcia żeber — zdarza mi się obserwować takie sytuacje kilka razy w roku.

Kolejnym problemem jest stosowanie antybiotyków, na które wiele bakterii wykazuje wysoką oporność. Przykładowo, oporność Streptococcus pneumoniae i Haemophilus influenzae na kotrimoksazol jest wysoka co sprawia, że jego zastosowanie jest często nieskuteczne.

Zdarza się również, że lekarze przepisują leki, które w krajach Europy zachodniej stosowane są już tylko w weterynarii.  Nie jednokrotnie stosowane są leki w leczeniu płynu parapneumonicznego, które z założenia nie mogą działać, bo nie przechodzą do płynu opłucnowego.  Często pacjenci zgłaszają się do pulmonologa z objawami infekcji, leczeni bezskutecznie kilkoma antybiotykami w ciągu miesiąca. Po analizie stosowanego leczenia okazuje się, że pacjent był leczony tym samym lekiem (ta sama nazwa międzynarodowa, ale różne preparaty). W przypadku pacjentów z infekcjami atypowymi nie powinniśmy obawiać się zastosowania wziewnych glikokortykosteroidów w celu złagodzenia kaszlu. Ponadto badania pokazują, że u hospitalizowanych pacjentów z ciężkim zapaleniem płuc podanie glikokortykosteroidów systemowo może poprawić przebieg choroby, nie zwiększając ryzyka powikłań, choć nie wpływa to na zmniejszenie śmiertelności.

Często zapominamy też o holistycznym podejściu do pacjenta. Prawidłowe nawodnienie i odżywienie są kluczowe dla procesu zdrowienia. Należy zastanowić się, dlaczego u danego pacjenta rozwinęło się zapalenie płuc i co mogło przyczynić się do obniżenia jego odporności. Być może istnieją choroby współistniejące lub inne czynniki ryzyka, które trzeba uwzględnić w terapii.

Dodatkowo, niepowodzenia terapeutyczne mogą wynikać z braku uwzględnienia lokalnych danych epidemiologicznych dotyczących oporności bakterii. Stosowanie antybiotyków zgodnie z aktualnymi wytycznymi i lokalnymi antybiogramami/antybiotykoodpornościami jest niezbędne dla skutecznego leczenia.

Rozmawiała: Olga Tymanowska