Światowy Dzień Gruźlicy 2023

Po dwuletniej przerwie spowodowanej pandemią COVID-19, Polskie Towarzystwo Chorób Płuc zorganizowało 14 konferencję z okazji Światowego Dnia Gruźlicy, który obchodzony jest 24 marca, w rocznicę ogłoszenia przez Roberta Kocha odkrycia przyczyny tej choroby. Tegoroczne hasło przewodnie zaproponowane przez Światową Organizację Zdrowia – Yes! We can end TB!, wydaje się być jednak nadmiernie optymistyczne w świetle danych epidemiologicznych.

W 2021 roku zachorowało na gruźlicę 10,6 mln ludzi a zmarło 1,6 mln, co oznacza wzrost w stosunku do lat wcześniejszych. Podobnie zresztą było w Polsce, gdyż w roku ubiegłym znacząco wzrosła liczba zarejestrowanych zachorowań na gruźlicę. Prezes PTChP Małgorzata Czajkowska-Malinowska otwierając konferencję podkreśliła znaczenie epidemiologiczne tej choroby, a w świetle postępu diagnostyczno-terapetycznego, jaki się dokonał w ostatnich latach zaproponowała przygotowanie repetytorium dla specjalistów chorób płuc poświęcone temu zagadnieniu. Dyrektor Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc Stefan Wesołowski sceptycznie odniósł się do lansowanej przez WHO idei opanowania epidemii gruźlicy do 2030 roku. Ewa Augustynowicz-Kopeć w imieniu Komitetu Organizacyjnego podziękowała producentom sprzętu diagnostycznego za wsparcie inicjatywy, co umożliwiło uczestniczenie w tej hybrydowej konferencji szerokim rzeszom lekarzy z całego kraju. Pomysłodawca organizowania przez PTChP obchodów Światowego Dnia Gruźlicy Tadeusz M Zielonka przedstawił tematy tegorocznej konferencji, którymi były postępy w diagnostyce gruźlicy, gruźlica w czasie wojny i trudne przypadki choroby.

W pierwszym wystąpieniu, kierownik Zakładu Radiologii Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc w Warszawie Katarzyna Błasińska przedstawiła olbrzymi postęp, jaki się dokonał w diagnostyce gruźlicy od czasu zastosowania promieni X do współczesnych mikroaparatów rentgenowskich i innych nowoczesnych metod obrazowania. Wykład wzbogaciła wspaniała kolekcja zmian widocznych w obrazie radiologicznym, ultrasonograficznym, w tomografii komputerowej i rezonansie magnetycznym w przebiegu gruźlicy w różnych narządach. Nowoczesne techniki rozpoznawania lekooporności przedstawiła Agnieszka Głogowska z Zakładu Mikrobiologii Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc. Bardzo dynamicznie rozwijająca się genetyka stale dostarcza nowych możliwości w diagnostyce gruźlicy. Powszechnie dostępne stały się techniki pozwalające w bardzo krótkim czasie rozpoznać prątki oporne nie tylko na ryfampicynę i izoniazyd, ale również o rozszerzonej oporności na inne leki przeciwgruźlicze. Skróciło to czas uzyskiwania lekowrażliwości z 4 miesięcy do zaledwie kilku godzin. O postępach w diagnostyce utajonej gruźlicy mówiła Dagmara Borkowska-Tatar z Zakładu Mikrobiologii Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc. Ważną zmianą jest pojawienie się nowych testów skórnych, w których nieswoistą tuberkulinę zastąpiły swoiste dla Mycobacterium tuberculosis complex antygeny pozwalające wyeliminować fałszywie dodatnie wyniki u osób szczepionych BCG. Udoskonaleniu uległy obecne już od wielu lat testy IGRA stając się powszechnie dostępnymi, wiarygodnymi, prostymi metodami wykrywania utajonej gruźlicy.

Drugą sesję rozpoczął Tadeusz M Zielonka z Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, pokazując jak wojna wpływa na kontrolę gruźlicy w regionach objętych wojenną zawieruchą. Podczas wielu konfliktów zbrojnych, jakie miały miejsce w ostatnich dekadach np. w Jemenie, Syrii, Liberii czy Somalii, obserwowano wyraźny wzrost liczby zachorowań na gruźlicę w tych krajach. Poważnym problemem jest niszczenie infrastruktury medycznej i utrata bezcennej kadry specjalistów, zabitych, przesiedlonych lub emigrujących do innych krajów. Po kilkunastu latach wojny w całej Syrii pozostało zaledwie kilku mikrobiologów. Konflikty zbrojne wpływały także na sytuację epidemiologiczną w sąsiednich krajach, za sprawą uchodźców, którzy masowo opuszczają niebezpieczne tereny. Obserwowano szerzenie się wielolekooporności u chorych, którzy z powodu wojny przerywali leczenie. Wojna, zaraza, głód oraz śmierć wspólnie przemierzają świat i dopóki nie wyeliminujemy wojny nie zlikwidujemy gruźlicy. Kierownik Zakładu Epidemiologii i Walki z Gruźlicą w Instytucie Gruźlicy i Chorób Płuc Maria Korzeniewska-Koseła omówiła wpływ pandemii i wojny na Ukrainie na epidemiologię gruźlicy w Polsce. W okresie szerzenia się zakażenia SARS-CoV-2 na całym świecie, w tym również w Polsce, odnotowano wyraźny spadek rejstrowanych przypadków gruźlicy. Natomiast po agresji Rosji na Ukrainę doszło do wyraźnego wzrostu liczby zachorowań na tę chorobę, w Polsce o ponad 1,5 tysiąca Szczególnie niepokojący był znaczny wzrost przypadków zakażonych szczepami Beijing, które charakteryzują się większą zjadliwością i opornością na leki. Dane dotyczące tego problemu przedstawiła Monika Kozińska z Zakładu Mikrobiologii Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc. Niepokojący jest wzrost zakażeń spowdowowanych tym szczepem w naszym kraju, gdyż ich liczba u Polaków wzrosła z 23 do 30 chorych, ale stanowią one zaledwie 22% wszystkich opornych na leki przypadków. Wśród obcokrajowców zakażonych tym szczepem 70% stanowili przybysze z Ukrainy. Koordynator Programów Leczenia Gruźlicy Ministerstwa Ochrony Zdrowia Ukrainy Yana Terlejeva podziękowała Polakom za pomoc okazywaną na polu medycznym podczas działań wojennych. Pomimo trwania ostrzału rakietowego, który niejednokrotnie niszczy obiekty medyczne, ukraińscy lekarze nie ustają w wysiłkach w diagnozowaniu i leczeniu gruźlicy. Na szczęście nie brakuje im leków do leczenia MDR-TB, nawet tych nowej generacji. W niektórych regionach są niewielkie niedostatki w dostępności do szybkiej diagnostyki genetycznej. Z kolei koordynator pilotażowego programu leczenia MDR-TB w warunkach ambulatoryjnych w Polsce, Adam Nowiński z Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc uświadomił słuchaczom jak wielkim wyzwaniem medycznym stało się przyjęcie tak dużej liczby uchodźców z Ukrainy i zabezpieczenie im leczenia gruźlicy, niejednokrotnie opornej na leki. Leczenie to na Ukrainie prowadzone jest ambulatoryjnie i potrzebne było zorganizowanie analogicznych możliwości kontynuowania leczenia z zapewnieniem jednak video-nadzoru. Polska nie posiadała w momencie wybuchu konfliktu na Ukrainie leków nowej generacji stosowanych w leczeniu MDR-TB, takich jak bedakilina, delamanid czy linezolid. Konieczne stało się szybkie zabezpieczenie ich na rynku polskim w celu kontynuacji leczenia chorych z Ukrainy. Pomogły w tym bardzo, takie instytucje jak WHO, Lekarze bez granic, firma Johnson and Johnson oraz Ministerstwo Zdrowia.

W trzeciej sesji kierownik oddziału urologii w Warszawie Piotr Kryst przedstawił przypadki gruźlicy urogenitalnej, jakie w ostatnich latach stwierdzono w klinice, na tle postępu metod wizualizacyjnych obserwowanych w tym czasie. Wyraził zaniepokojenie tak rzadkim dziś rozpoznawaniem gruźlicy przez urologów, co może wynikać z niedodiagnozowania choroby. Z kolei ordynator oddziału gruźlicy w Wodzisławiu Śląskim Grzegorz Gawron podzielił się swoim doświadczeniem w różnicowaniu guzków reumatycznych z gruźlicą i procesami nowotworowymi. W praktyce klinicznej to bardzo trudne zadanie, które czasami powoduje niepotrzebne długotrwałe leczenie przeciwprątkowe lub zastosowanie inwazyjnych metod diagnostycznych. Zwrócił jednak uwagę na typową podopłucnową lokalizację, w środkowych i dolnych polach oraz gładkie kontury, które czynią bardziej prawdopodobnym reumatologiczną etiologię zmian. Największy problem budzą guzki z rozpadem. Ordynator oddziału w Szpitalu Zakaźnym w Warszawie Regina Podlasin oraz ordynator Oddziału Gruźlicy w Otwocku Jacek Jagodziński pokazali wspólnie trudności w leczeniu uchodźcy z Ukrainy chorego na gruźlicę wielolekooporną płuc i centralnego układu nerwowego. Pomimo sukcesu terapeutycznego po wielomiesięcznej terapii ubytki neurologiczne, jakie rozwinęły się w trakcie choroby są bardzo poważne. Kierownik Katedry Chorób Płuc, Nowotworów i Gruźlicy w Bydgoszczy Grzegorz Przybylski zademonstrował, jak znaczny wpływ miała wojna na Ukrainie na leczenie gruźlicy w tym ośrodku. Od 24 lutego 2022 r. ośrodek ten przyjął 11 Ukraińców chorych na gruźlicę we wszystkich przypadkach wielolekooporną, w tym 8 ze współistniejącym zakażeniem HIV. Wymownie pokazuje to nowe wyzwania, z jakimi przychodzi się zmierzyć lekarzom w związku z wojną na Ukrainie. Odmienne spojrzenie przedstawił immunolog Przemysław Zdziarski z Dolnośląskiego Centrum Onkologii, Pulmonologii i Hematologii we Wrocławiu patrząc na problem infekcji, w tym także gruźlicy, w zestawieniu z mikrobiomem oraz stanem immunologicznym gospodarza.

Warto podkreślić bardzo merytoryczne wystąpienia przedstawicieli firm Biomerieux, BioMaxima, Becton Dickinson, EUROIMMUN oraz Diag-Med, które niewiele wspólnego miały z komercyjną promocją produktów i skupiały się na postępie, jaki dokonał się w diagnostyce gruźlicy, głównie dzięki dynamicznemu rozwojowi genetyki i immunologii. Pomimo bardzo bogatego programu sesjom towarzyszyły żywe dyskusje, w której uczestniczyły osoby praktycznie związane z kontrolą gruźlicy w całej Polsce, prezentując realne problemy z jakimi się borykają. O olbrzymim zainteresowaniu gruźlicą, świadczy fakt, że on-line uczestniczyło 2843 osoby, co wraz z uczestnikami konferencji w Pałacu Lubomirskich stanowiło blisko trzy tysiące osób. Gruźlica nie jest już zatem niszowym, zanikającym problemem medycznym i z pewnością wymaga aktywności naukowej i edukacyjnej oraz zwiększonych wysiłków związanych ze zmianami epidemiologicznymi, na które znacząco wpływają działania wojenne.

Tadeusz M Zielonka Warszawski Uniwersytet Medyczny

Ewa Augustynowicz-Kopeć Instytut Gruźlicy i Chorób Płuc