Co wiemy o zapaleniu płuc? Wywiad z dr hab. n. med. Tadeuszem Zielonką z WUM

W okresie zimowym, kiedy bakterie nie powinny mieć idealnych warunków do rozwoju, odnotowujemy najwięcej zachorowań na zapalenie płuc, dlatego, że gorzej się przez nim bronimy – mówi dr hab. n. med. Tadeusz Zielonka z Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego.

PTChP: Jaka jest epidemiologia zapalenia płuc?

Prof. Tadeusz Zielonka: To jest bardzo trudny i niewdzięczny temat, szczególnie w polskich warunkach. Nie mamy dobrych danych epidemiologicznych. Nasza wiedza na temat zapalenia płuc jest szczątkowa. Świetnie to oddaje problem RSV, które, jak wiemy, powoduje wirusowe zapalenie płuc. Od niedawna jest dostępna szczepionka przeciwko RSV dla osób powyżej 65 r.ż. Wiemy, że 20 tys. Europejczyków i 17 tys. Amerykanów w tej grupie wiekowej umiera co roku z powodu zakażenia RSV. Jeszcze niedawno na moje pytanie, ile w Polsce odnotowujemy zachorowań wśród osób w starszym wieku, konsultant krajowy w dziedzinie epidemiologii odpowiedział, że “zero”. W Polsce nie było ani jednego zachorowania u dorosłych, o zgonach nie wspominając. To pokazuje jak bardzo niedoszacowane mamy dane. Dopiero jak wprowadzono testy potrójne na RSV, COVID-19 i grypę, to nagle się okazało, że ważną przyczyną przyjęć do szpitala z powodu ciężkich zapaleń płuc jest RSV, który dwa lata temu nie istniał w ogóle w statystykach.

PTChP: Dobrze rozumiem, w Europie umiera 20 tys. ludzi, a w Polsce nie ma ani jednego zachorowania?

T.Z.: Dokładnie tak było w oficjalnych statystykach. To znaczy, że nie wiemy, jaka jest realna sytuacja epidemiologiczna. Przykłady tej niewiedzy można mnożyć. Spójrzmy na pandemię COVID-19. W momencie kiedy była dostępność do testów covidowych, które były opłacane przez państwo, okazało się jak częste było w Polsce zakażenie SARS–CoV–2 i jak wielu Polaków zmarło. Przez całą pandemię byliśmy liderami w Europie, a były okresy, w których byliśmy nawet na pierwszym miejscu w Europie i w pierwszej trójcie na świecie pod względem liczby zachorowań i zgonów. Mówię o tym dlatego, że COVID-19 wiązał się przede wszystkim z wysoką liczbą hospitalizacji i zapaleń płuc, ale wiemy o tym dzięki powszechnemu wykonywaniu testów łatwo dostępnych, bezpłatnych dla chorych i dla placówek medycznych. W Polsce nawet lekarze nie zdają sobie sprawy, że na świecie więcej ludzi umiera co roku na pneumokokowe zapalenie płuc niż na raka płuca.

Na raka płuca umiera około 1,3 mln osób, a na pneumokokowe zapalenie płuc 1,6 mln, czyli więcej niż na najczęstszą przyczynę zgonów onkologicznych w świecie. A na ten temat mamy bardzo skromne dane i w związku z tym problem zapaleń płuc w Polsce nie wzbudza należnej społecznej uwagi. Pamiętam dane epidemiologiczne dotyczące zapalenia płuc, które kiedyś były opublikowane w Białej Księdze ERS poświęconej chorobom układu oddechowego. Według tamtych statystyk, byliśmy krajem o najmniejszej zapadalności i śmiertelności z powodu zapaleń płuc, podobnie jak Białoruś, Ukraina czy Rosja. Z pewnością nie mamy siedem razy mniejszej umieralności na zapalenia płuc niż Wielka Brytania, jak to wynika z oficjalnych statystyk. Obecnie przyjmuje się, że w Europie na pozaszpitalne zapalenie płuc zapada 1,2-1,4 osób na tysiąc mieszkańców.

PTChP: Czy Pana zdaniem Światowy Dzień Zapalenia Płuc jest ważną i potrzebną inicjatywą?

T.Z.: Bardzo dobrze, że obchodzony jest Światowy Dzień Zapalenia Płuc. Jest to choroba groźna, choć nie zawsze sobie to uświadamiamy. Zazwyczaj obawiamy się nowotworów, zawałów mięśnia sercowego i udarów mózgu a lekceważymy infekcje. To błąd. Duże badania pokazują, że co dziesiąte pozaszpitalne zapalenie płuc kończy się zgonem. W populacji osób w podeszłym wieku wskaźnik ten wynosi 40%, a w przypadku współchorobowości umiera nawet 70% chorych. Tego nie ma w świadomości Polaków i wielu lekarzy, którzy bagatelizują zapalenie płuc, nie podchodzą do niego z równą czujnością jak do udaru mózgu czy zawału serca.

Bardzo mało rozpowszechniona i rzadko przestrzegana jest też “złota godzina” w zapaleniu płuc. Jest to czas, jaki upływa od stwierdzenia zapalenia płuc do podania antybiotyku. Im krótszy czas, tym mniejsze ryzyko zgonu. Ale żadna karetka nie przyjedzie na sygnale do pacjenta, który ma gorączkę i kaszle, mimo że wiemy jaka jest skala zagrożenia w przypadku zapalenia płuc. Również na SOR pacjenci ci nie są pozycjonowani jako priorytetowi. Chorych na zapalenie płuc, z wieloma czynnikami ryzyka w obiektywnych skalach, nie umieszcza się w salach intensywnej terapii, tak jak to nakazują rekomendacje oparte na evidence-based medicine. Stąd nasz niedostatek wiedzy w tym zakresie jest bardzo niepokojący.

Problemem jest też bardzo niska wycena świadczeń związanych z opieką nad pacjentem z zapaleniem płuc przez Narodowy Fundusz Zdrowia. To powoduje zafałszowanie statystyk. W Polsce pacjent, który przychodzi do szpitala z powodu zapalenia płuc i z jego powodu umiera, w dokumentacji medycznej często ma wpisane, że przyczyną hospitalizacji i zgonu były problemy sercowo-naczyniowe. Dlaczego? Choroby kardiologiczne są lepiej wycenione, więc to się szpitalowi po prostu bardziej opłaca. Nieadekwatne do rzeczywistych nakładów finasowanie świadczeń medycznych powoduje zafałszowanie danych epidemiologicznych, co skutkuje brakiem odpowiednich działań ograniczających szerzenie się groźnych dla życia chorób płuc. Odpowiedzialność za to ponosi NFZ.

PTChP: Jak zmieniły się czynniki etiologiczne pozaszpitalnego zapalenia płuc na przestrzeni lat?

T.Z.: Przez wiele lat uważaliśmy, że najważniejszą przyczyną groźnych zapaleń płuc są bakterie, a wirusy ogrywają znacznie mniejszą rolę. COVID-19 całkowicie zmienił nasze myślenie. Musimy mieć teraz świadomość zmiany paradygmatów infekcji, bo mamy także ciężkie wirusowe zapalenia płuc. To nie tylko zakażenie SARS-CoV-2, ale także wirusem grypy i RSV. Stąd tak istotne znaczenie ma wykonywanie potrójnych testów diagnostycznych.

W przypadku zakażeń bakteryjnych nadal najczęstszymi patogenami są: przede wszystkim Streptococcus pneumoniae, ale ostatnio coraz większego znaczenia nabiera Klebsiella pneumoniae, która częściej teraz powoduje zapalenie płuc niż Haemophilus influenzae. To odgrywa szczególnie istotną rolę, dlatego że w Polsce mamy olbrzymi odsetek Klebsiella pneumoniaeo o rozszerzonej oporności na antybiotyki, która wiąże się z dużą śmiertelnością, dochodzącą nawet do 70%. Przypomnę, że w wielu krajach oporność rozszerzona Klebsiella pneumoniae na antybiotyki nie przekracza 1%.W Polsce sytuacja jest szczególnie niebezpieczna w zakresie tej bakterii. Natomiast zakażenia Streptococcus pneumoniae dobrze się leczą i wrażliwość na amoksycylinę przekracza 90%, ale u dzieci, u osób w podeszłym wieku i ze spadkiem odporności może dojść do inwazyjnej postaci choroby obciążonej wysoką śmiertelnością, nawet przy stosowaniu antybiotykoterapii, zwłaszcza gdy jest ona rozpoczęta z opóźnieniem.

Mamy też bardzo ważną grupę bakterii, w skład której wchodzą: Legionella pneumophilia, Mycoplasma pneumoniae i Chlamydophila pneumoniae. To jest taka “wielka trójca” zaliczana do patogenów odpowiedzialnych za atypowe zapalenie płuc, która nie odpowiada na antybiotyki β-laktamowe, czyli leki I wyboru. W przypadku zapalenia płuc, wywołanego przez te bakterie, należy stosować makrolidy. Jeśli spojrzymy bakterie atypowe łącznie, to będą one najczęstszą, poza Streptococcus pneumoniae, przyczyną zapalenia płuc w polskiej populacji.

PTChP: Jak wygląda sytuacja w przypadku szpitalnego zapalenia płuc?

T.Z.: Każdy szpital ma swoje specyficzne bakterie. Leczenie opiera się na wynikach hodowli i ocenie lokalnej wrażliwości bakterii na antybiotyki. Kiedyś dominował Staphylococcus aureus, obecnie dużo częściej obserwujemy Klebsiella pneumoniae, Echerichia coli, czy Pseudomonas aeruginosa. Znajomość lokalnej epidemiologii jest kluczowa, bo pozwala na skuteczne leczenie empiryczne w oczekiwaniu na wynik hodowli.

PTChP: Jakie są czynniki ryzyka zapalenia płuc?

T.Z.: Najistotniejszym czynnikiem ryzyka jest wiek. Chorują, szczególnie ciężko, przede wszystkim osoby najmłodsze i najstarsze. Drugim czynnikiem ryzyka są choroby współistniejące, a szczególnie te, które obniżają odporność, jak: cukrzyca i choroby onkologiczne, szczególnie nowotwory układu krwiotwórczego. Mamy dowody, że u chorych na astmę czy POChP, przewlekle stosujących wGKS, częściej rozwija się zapalenie płuc, natomiast rzadziej dochodzi do zaostrzeń. Zapalenia płuc obserwujemy także u chorych stosujących leki immunosupresyjne i leczonych radioterapią. Bardzo ważnym czynnikiem ryzyka są: niedożywienie, spożywanie alkoholu i palenie tytoniu. Przewlekłe choroby układu oddechowego również przyczyniają się do rozwoju zapaleń płuc i ciężkiego ich przebiegu.

Chciałbym jeszcze zwrócić uwagę na rzecz, której lekarze sobie nie uświadamiają, czyli wpływ zanieczyszczeń powietrza na ryzyko rozwoju zapalenia płuc. Zadajmy sobie pytanie, dlaczego najwięcej infekcji układu oddechowego występuje zimą, mimo że nie jest to optymalny okres dla bakterii, które, jak wiemy, nie lubią zimna? Okazuje się, że związane to jest właśnie z sezonem grzewczym i zanieczyszczeniami powietrza, które stają się transporterami bakterii i wirusów do dróg oddechowych. To z kolei wiąże się z podrażnieniem śluzówek, powodowanym przez pyły zawieszone, co otwiera wrota dla czynników patogennych. Jest to problem słabo poznany epidemiologiczne o bardzo dużym znaczeniu dla zdrowia.

Rozmawiała: Olga Tymanowska